Мајмунските сипаници се вирусна зооноза (вирус кој се пренесува на луѓето од животни), со симптоми многу слични на оние забележани во минатото кај пациенти со големи сипаници, иако клинички ова е помалку тешка болест. Со искоренувањето на големите сипаници во 1980 година и последователниот прекин на вакцинацијата, мајмунските сипаници станаа најважен orthopoxvirus како ризик за јавното здравје. Мајмунските сипаници првенствено се појавуваат во Централна и Западна Африка, често во близина на тропските дождовни шуми, но се повеќе се појавуваат и во урбаните области. Домаќини на заболувањето се животните и вклучуваат голем број глодари и примати.
Вирусот на мајмунските сипаници е обвиен двоверижен ДНК вирус кој припаѓа на родот Orthopoxvirus од фамилијата Poxviridae. Постојат две различни генетски линии на вирусот на мајмунски сипаници – централно-африканска (Конго) и западно-африканска. Централно-африканската линија историски предизвикува потешка болест и се смета дека е повеќе пренослива.
Природен домаќин на вирусот на мајмунска сипаница
Различни животински видови се идентификувани како домаќини на вирусот на мајмунски сипаници (верверички, гамбиски стаорци, глувци, примати и други видови). Останува неизвесноста за природната историја на вирусот на мајмунски сипаници и потребни се дополнителни студии за да се идентификува точниот резервоар и начинот како се одржува циркулацијата на вирусот во природата.
Епидемии
Мајмунска сипаница кај луѓе за прв пат била идентификувана во 1970 година во Демократска Република Конго кај 9-годишно момче во регион каде што големите сипаници биле елиминирани во 1968 година. Оттогаш, повеќето случаи се пријавени во руралните, дождовни шуми на Сливот на Конго, особено во Демократска Република Конго, а случаи на луѓе сè повеќе се пријавуваат од цела Централна и Западна Африка.
Од 1970 година, случаи на мајмунски сипаници се пријавени во 11 африкански земји – Бенин, Камерун, Централноафриканска Република, Демократска Република Конго, Габон, Брегот на Слоновата Коска, Либерија, Нигерија, Република Конго, Сиера Леоне и Јужен Судан. Вистинскиот товар за здравствениот систем од мајмунска сипаница не е познат. На пример, во 1996-1997 година, беше пријавена епидемија во Демократска Република Конго со помала смртност и повисока инциденца од вообичаеното. Откриена е истовремена епидемија на овчи сипаници (предизвикана од вирусот на варичела, кој не е orthopoxvirus) и мајмунски сипаници што може да ги објасни реалните или очигледните промени во динамиката на преносот во овој случај. Во 2017 година, Нигерија регистрира голема епидемија, со над 500 сомнителни случаи и над 200 потврдени случаи, со смртност од околу 3%. Случаи продолжуваат да се пријавуваат до денеска.
Мајмунските сипаници се болест од глобално значење за јавното здравје бидејќи ги погодува не само земјите во Западна и Централна Африка, туку и остатокот од светот.
Во 2003 година, првата епидемија на мајмунски сипаници надвор од Африка се случи во Соединетите Американски Држави и беше поврзана со контакт со заразени миленичиња од прериските кучиња. Овие миленичиња биле сместени заедно со гамбиски стаорци кои биле увезени во земјата од Гана. Оваа епидемија доведе до над 70 случаи на мајмунски сипаници во САД.
Мајмунските сипаници се пријавени и кај патници од Нигерија во Израел во септември 2018 година, во Обединетото Кралство во септември 2018 година, декември 2019 година, мај 2021 година и мај 2022 година, во Сингапур во мај 2019 година и во Соединетите Американски Држави во јули и ноември 2021 година. Во мај 2022 година, беа идентификувани повеќе случаи на мајмунски сипаници во неколку неендемични земји. Во моментов се водат студии за понатамошно разбирање на епидемиологијата, изворите на инфекции и патиштата на пренос.
Пренесување
Преносот од животно на човек може да се случи преку директен контакт со крв, телесни течности или кожни или слузокожни лезии кај заразените животни. Во Африка, докази за инфекција со вирусот на мајмунска сипаница се пронајдени кај многу животни, вклучувајќи верверички, гамбиски стаорци, глувци, различни видови мајмуни и други. Природниот резервоар на мајмунски сипаници сè уште не е идентификуван, иако најверојатно тоа се глодарите. Консумирање на несоодветно зготвено месо и други животински производи од заразени животни е можен фактор на ризик. Луѓето кои живеат во или во близина на шумски области може да имаат индиректна или ниска изложеност на заразени животни.
Преносот од човек на човек може да настане при близок контакт со респираторни секрети, оштетувања на кожата на заразено лице или неодамна контаминирани предмети. Преносот преку респираторни честички обично бара продолжен контакт лице в лице, што ги става здравствените работници, членовите на домаќинството и другите блиски контакти на активни случаи во поголем ризик. Сепак, најдолгиот документиран синџир на пренос во заедницата се зголеми во последниве години од шест на девет последователни инфекции од човек на човек. Ова може да го одрази опаѓањето на имунитетот во сите заедници, поради прекинот на вакцинација против големите сипаници. Преносот може да се случи и преку плацентата од мајка на плод (што може да доведе до појава на вродени мајмунски сипаници) или за време на близок контакт за време и по раѓањето. Додека блискиот физички контакт е добро познат фактор на ризик за пренесување, во моментов не е јасно дали мајмунските сипаници може да се пренесат конкретно преку сексуални патишта на пренос. Потребни се студии за подобро да се разбере овој ризик.
Знаци и симптоми
Периодот на инкубација (интервал од инфекција до почетокот на симптомите) на мајмунска сипаница е обично од 6 до 13 дена, но може да се движи во интервал од 5 до 21 ден.
Инфекцијата може да се подели на два периоди:
- Периодот на инвазија (трае помеѓу 0-5 дена) кој се карактеризира со треска, интензивна главоболка, лимфаденопатија (отекување на лимфните јазли), болки во грбот, миалгија (болки во мускулите) и интензивна астенија (замор, недостиг на енергија).
Лимфаденопатија е карактеристична за мајмунските сипаници и ги разликува од другите болести кои првично може да изгледаат слично (овчи сипаници, мали сипаници, големи сипаници);
- Ерупцијата на кожата обично започнува во рок од 1-3 дена по појавата на треската. Исипот има тенденција да биде повеќе концентриран на лицето и екстремитетите отколку на трупот. Го зафаќа лицето (во 95% од случаите) и дланките на рацете и стапалата (во 75% од случаите). Засегнати се и оралните мукозни мембрани (во 70% од случаите), гениталиите (30%) и конјунктивите (20%), како и рожницата. Исипот еволуира последователно од макули (лезии со рамна основа) до папули (малку подигнати цврсти лезии), везикули (лезии исполнети со чиста течност), пустули (лезии исполнети со жолтеникава течност) и кора кои се сушат и паѓаат. Бројот на лезии варира од неколку до неколку илјади. Во тешки случаи, лезиите може да се спојат додека не се отстранат големи делови од кожата.
Мајмунските сипаници обично се самоограничувачка болест, со симптоми кои траат од 2 до 4 недели. Тешките случаи се јавуваат почесто кај децата и се поврзани со степенот на изложеност на вирусот, здравствената состојба на детето и природата на компликациите. Основните имунолошки недостатоци може да доведат до полош исход. Иако вакцинацијата против големи сипаници даваше заштита во минатото, денес лицата помлади од 40-50 години (во зависност од земјата) може да бидат поподложни на мајмунски сипаници поради престанокот на кампањите за вакцинација против големи сипаници на глобално ниво, по искоренувањето на болеста. Компликациите на мајмунските сипаници вклучуваат секундарни инфекции, бронхопневмонија, сепса, енцефалитис и инфекција на рожницата на окото со последователно губење на видот. Степенот до кој може да се појави асимптоматска инфекција е непознат.
Смртност од мајмунски сипаници историски се движел од 0 до 11% во општата популација и бил поголем кај малите деца. Во последно време, стапката на смртност е околу 3-6%.
Дијагноза
Клиничката диференцијална дијагноза која мора да се земе предвид вклучува други болести со исип, како што се овчи сипаници, мали сипаници, бактериски инфекции на кожата, шуга, сифилис и алергии поврзани со лекови. Лимфаденопатија за време на продромалниот стадиум на болеста може да биде клиничка карактеристика за разликување на мајмуни сипаници од овчи сипаници или големи сипаници.
Ако постои сомневање за мајмунски сипаници, здравствените работници треба да соберат соодветен примерок и безбедно да го транспортираат во лабораторија со капацитет за ваков вид тестирање. Потврдата за мајмунски сипаници зависи од видот и квалитетот на примерокот и видот на лабораторискиот тест. Примероците треба да се пакуваат и испраќаат во согласност со националните и меѓународните барања за начин на пакување и транспорт на инфективен маттеријал.
Полимеразна верижна реакција (PCR) е префериран лабораториски тест со оглед на нејзината точност и чувствителност. Оптимални дијагностички примероци за мајмунски сипаници се примероци од кожни лезии – кората или течност од везикули и пустули, и крусти. Примероците од лезијата мора да се чуваат во сува, стерилна туба (без медиум за транспорт на вируси) и да се чуваат на ладно. PCR тестовите на крв обично се неубедливи поради краткото времетраење на виремија во однос на времето на собирање примероци по почетокот на симптомите и не треба рутински да се собираат од пациентите.
Бидејќи ortopoxvirus-ите се серолошки вкрстено-реактивни, методите за откривање на антигени и антитела не обезбедуваат специфична потврда за мајмунските сипаници. Затоа, серологијата и методите за откривање на антиген не се препорачуваат за дијагноза или испитување на случај, каде ресурсите се ограничени. Дополнително, неодамнешната или поранешна вакцинација со вакцина која е базирана на vаccinia-вирус (на пр., секој вакциниран пред искоренувањето на големите сипаници, или неодамна вакциниран поради поголем ризик како што е персоналот во лабораторијата за ortopoxvirus) може да доведе до лажни позитивни резултати.
Со цел да се интерпретираат резултатите од тестот, од клучно значење е да се обезбедат информации за пациентот со примероците, вклучувајќи: а) датум на појава на треска, б) датум на појава на исип, в) датум на собирање на примерокот, г) моментален статус на поединецот (фаза на исип) и д) возраст.
Терапија
Клиничката нега за мајмунски сипаници e од исклучителна важност и треба да биде целосно оптимизирана со цел да се ублажат симптомите, да се справи со компликациите и да се спречат долгорочни последици. На пациентите треба да им се понудат течности и храна за да се одржи соодветен нутритивен статус. Секундарните бактериски инфекции треба да се третираат.
Антивирусен агенс познат како tecovirimat кој беше развиен за лекување на големи сипаници, беше лиценциран од Европската медицинска асоцијација (EMA) за мајмунски сипаници во 2022 година, врз основа на податоци од студии на животни и луѓе. Сè уште не е широко достапен.
Ако се користи за терапија на пациенти, употребата на tecovirimat треба да се следи, во контекст на клиничко истражување со проспективно собирање податоци.
Вакцинација
Преку неколку опсервациони студии, докажано е дека вакцинацијата против големи сипаници е околу 85% ефикасна во спречувањето на мајмунските сипаници. Претходна вакцинација против големи сипаници може да резултира со полесна клиничка слика при заразување со мајмунски сипаници. Доказите за претходна вакцинација против големи сипаници обично може да се најдат во вид на лузна на надлактицата. Во моментов, оригиналните (првата генерација) вакцини против големи сипаници повеќе не се достапни за пошироката јавност. Некои здравствени работници или лабораториски персонал можеби примиле понова вакцина против големи сипаници, за да ги заштити во случај на изложеност на ortopoxvirus-и на работното место.
Една понова вакцина, заснована на модифициран атенуиран вирус на vаccinia-вирус (вирус Анкара) беше одобрена за превенција од мајмунски сипаници во 2019 година. Ова е вакцина со две дози за која достапноста останува ограничена. Вакцините против големи сипаници и мајмунски сипаници се развиени во формулации засновани на вирусот vаccinia-вирус и овозможуваат имунолошки одговор поради вкрстена реакција на ortopoxvirus-ите.
Превенција
Подигнувањето на свеста за ризик факторите и едукацијата на луѓето за мерките што можат да ги преземат за да се намали изложеноста на вирусот е главната превентивна стратегија за мајмунски сипаници. Во тек се научни студии за да се процени спроведливоста и соодветноста на вакцинацијата за превенција и контрола на мајмунски сипаници. Некои земји имаат, или развиваат политики за понуда на вакцина на лица кои можат да бидат изложени на ризик како што се лабораториски персонал, тимови за брз одговор и здравствени работници.
Намалување на ризикот од пренос од човек на човек
Надзорот и брзата идентификација на нови случаи е од клучно значење за ограничување на епидемијата. За време на епидемии на мајмунски сипаници, блискиот контакт со заразени лица е најзначајниот ризик фактор за инфекција со вирусот на мајмунски сипаници.
Здравствените работници и членовите на домаќинството се изложени на поголем ризик од инфекција. Здравствените работници кои се грижат за пациенти со сомнителна или потврдена инфекција со вирусот на мајмунски сипаници или ракуваат со примероци од нив, треба да спроведат стандардни мерки на претпазливост за контрола на инфекцијата. Доколку е можно, треба да се изберат лица кои претходно биле вакцинирани против големи сипаници за да се грижат за пациентот.
Со примероците земени од луѓе и животни со сомнителна инфекција со вирусот на мајмунски сипаници треба да ракува обучен персонал кој работи во соодветно опремени лаборатории. Примероците од пациентите мора безбедно да се подготват за транспорт со тројно пакување во согласност со упатствата на СЗО за транспорт на заразни материјали.
Идентификацијата на кластери на мајмунски сипаници во мај 2022 година во неколку неендемични земји без директни сообраќајни врски со ендемска област е атипична. Во тек се дополнителни испитувања за да се утврди веројатниот извор на инфекција и да се ограничи понатамошното ширење. Бидејќи изворот на оваа епидемија се истражува, важно е да се разгледаат сите можни начини на пренесување, со цел да се заштити јавното здравје.
Намалување на ризикот од пренос на зоонози
Со текот на времето, повеќето хумани инфекции се резултат на примарен пренос од животно на човек. Мора да се избегнува незаштитен контакт со диви животни, особено оние кои се болни или мртви, вклучувајќи го нивното месо, крв и други делови. Дополнително, целата храна што содржи животинско месо или делови мора да биде темелно сварена/термички обработена пред јадење.
Спречување на мајмунските сипаници преку ограничувања во трговијата со животни
Некои земји воведоа регулативи со кои се ограничува увозот на глодари и примати. Заробените животни кои се потенцијално заразени со мајмунски сипаници треба да се изолираат од другите животни и веднаш да се стават во карантин.
Секое животно што би можело да дојде во контакт со заразено животно треба да биде ставено во карантин, да се постапува со стандардни мерки на претпазливост и да се набљудуваат за симптоми на мајмунски сипаници во период од 30 дена.
Како мајмунските сипаници се поврзани со големите сипаниците
Клиничката слика на мајмунски сипаници наликува на големи сипаници, слична ortopoxvirus-на инфекција која е искоренета. Големите сипаници полесно се пренесувале и почесто биле фатални, бидејќи околу 30% од пациентите починале. Последниот случај на природно стекнати големи сипаници се случи во 1977 година, а во 1980 година, по глобалната кампања за вакцинација, беше прогласена дека е искоренета ширум светот. Поминаа 40 или повеќе години откако сите земји ја прекинаа рутинската вакцинација против големи сипаници со вакцини базирани на vаccinia-вирус. Со оглед на тоа што вакцинацијата, исто така, штити од мајмунски сипаници во Западна и Централна Африка, невакцинираните популации сега се исто така поподложни на инфекција со вирусот на мајмунски сипаници.
Додека големите сипаници повеќе не се јавуваат природно, глобалниот здравствен сектор останува внимателен во случај повторно да се појави преку природни механизми, лабораториска незгода (хаварија) или намерно ослободување. За да се обезбеди глобална подготвеност во случај на повторно појавување на големи сипаници, се развиваат понови вакцини, дијагностики и антивирусни агенси. Тие, исто така, сега може да се покажат корисни за превенција и контрола на мајмунските сипаници.
Проценка на ризик на СЗО
Ендемичните мајмунски сипаници се вообичаено географски ограничени на Западна и Централна Африка. Идентификувањето на потврдени и сомнителни случаи на мајмунски сипаници без историја на патување во ендемска област во повеќе земји е атипично, затоа, постои итна потреба да се подигне свеста за мајмунски сипаници и да се преземе сеопфатно наоѓање и изолација на случаи, следење на контакти и поддршка за да се ограничи понатамошниот пренос.
Вкрстениот заштитен имунитет од вакцинација против големи сипаници ќе биде ограничен на постарите лица, бидејќи популациите ширум светот на возраст под 40 или 50 години повеќе немаат корист од заштитата што ја обезбедуваат претходните програми за вакцинација против големи сипаници. Има мал имунитет на мајмунски сипаници кај помладите луѓе кои живеат во не-ендемични земји бидејќи вирусот не бил присутен.
Историски гледано, вакцинацијата против големи сипаници се покажала како заштитна против мајмунски сипаници. Иако една вакцина (MVA-BN) и еден специфичен третман (tecovirimat) беа одобрени за мајмунска сипаница, во 2019 и 2022 година, соодветно, овие мерки сè уште не се широко достапни.
Врз основа на моментално достапните информации, случаите главно, но не исклучиво се идентификувани кај мажи кои имаат секс со мажи (МСМ) кои бараат нега во примарната здравствена заштита и клиниките за сексуално здравје. Досега не се пријавени смртни случаи. Сепак, степенот на локален пренос е нејасен во оваа фаза, бидејќи надзорот е ограничен. Постои голема веројатност за идентификација на понатамошни случаи со неидентификувани синџири на пренос, вклучително и во други групи на население. Бидејќи голем број земји во неколку региони на СЗО пријавиле случаи на мајмунски сипаници, голема е веројатноста дека другите земји ќе идентификуваат случаи.
Ситуацијата се развива и СЗО очекува дека ќе има повеќе случаи на мајмунски сипаници идентификувани додека надзорот се шири во неендемичните земји. Непосредните активности се фокусираат на информирање на оние кои се изложени на најголем ризик од инфекција со мајмунски сипаници со точни информации, запирање на понатамошното ширење и заштита на работниците од првата линија.
Совети на СЗО
Веројатно е идентификација на дополнителни случаи и понатамошно ширење во земјите кои моментално ги пријавуваат случаите и другите земји-членки. Секој пациент со сомнителна мајмунска сипаница треба да се испита и доколку се потврди, да се изолира, се додека лезиите не се формираат во круста, крустата не падне и не се формира свеж слој на кожа.
Земјите треба да бидат спремни и за пациенти кои манифестираат атипичен исип кој напредува во последователни фази – макули, папули, везикули, пустули, крусти, во иста фаза на развој на сите погодени делови на телото – што може да биде поврзано со треска, зголемени лимфни јазли, болки во грбот и болки во мускулите. Овие лица може да се јават во различни институции во заедницата и во здравствената заштита, вклучувајќи, но не ограничувајќи се на примарната здравствена заштита, инфективни клиники, услуги за сексуално здравје, единици за акушерство и гинекологија, урологија, одделенија за итни случаи и клиники за дерматологија. Зголемувањето на свеста кај потенцијално погодените заедници, како и кај давателите на здравствени услуги и лабораториските работници е од суштинско значење за идентификување и спречување на понатамошни секундарни случаи и ефективно управување со тековната епидемија.
Врз основа на достапните информации во овој момент, СЗО не препорачува земјите-членки да усвојат какви било меѓународни мерки поврзани со патувањето и за патниците кои доаѓаат и за заминување.